根据县委统一部署，2024年7月1日至2024年8月10日，县委第一巡察组对沅陵县医疗保障局党组进行了巡察。2024年9月3日，县委第一巡察组向县医保局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、组织整改落实情况

沅陵县医疗保障局党组提高政治站位，把巡察整改工作作为重大政治任务抓紧抓实。一是履行整改主体责任。党组先后召开专题会议6次、巡察整改工作推进会4次，分析巡察反馈意见，研究巡察整改工作，及时听取巡察整改工作汇报，解决巡察整改工作遇到的问题。并将巡察整改工作纳入专题民主生活会内容，对照巡察反馈问题，结合思想和工作实际，严肃开展批评和自我批评，进一步增强抓好整改工作的政治、思想和行动自觉。二是强化整改组织领导。制定巡察反馈问题整改工作方案，成立巡察整改工作领导小组，由党组书记、局长任组长，班子成员、中心主任任副组长，各股室、部门负责人为成员，形成“一把手”负总责、班子成员分工负责、各部门协同配合的格局。三是压实整改工作责任。局党组书记履行巡察整改工作第一责任人责任，带头对巡察整改工作负总责，带头领办重点、难点问题；领导班子其他成员履行“一岗双责”，推动领办及职责范围内整改事项落到实处；各股室、部门负责人根据整改任务分解情况，以实的举措、严的要求精准发力，确保整改工作取得实效。

截至2025年5月8日，巡察反馈的4个方面15个问题，已完成整改13个，阶段性完成整改2个，整改完成率100%。巡察移交的5个立行立改问题，已完成整改5个。通过巡察整改完善制度6项，清退资金49880元。

二、巡察反馈问题整改进展情况

（一）反馈问题：关于贯彻落实党中央决策部署和省、市、县委工作要求有差距，推进县域医疗保障事业发展不够有力

1.医疗保障政策宣传欠到位。

整改情况：一是扩大宣传矩阵。抖音发布宣传内容16条，红网发布宣传内容3条，短信宣传“居民医保参保缴费”政策2万余条，利用“村村通”、宣传栏和电子显示屏宣传医保政策法规。二是进行集中宣传。以“医保服务进万家活动 提升民生可感度”为主题，在全县范围内开展为期1个月的集中宣传；在全县范围内开展为期2个月的“全民集中宣传活动”。三是加大培训力度。深入全县21个乡镇（含太常、深溪口），对各乡镇干部、各单位驻村工作队、村支两委人员进行医保政策宣传培训。

2.医保经办三级服务体系建设不完善。

整改情况：一是结合整治形式主义为基层减负，为村级精简医保事项4项，下放到村一级的经办事项由9项精简为5项，优化了办事流程，减轻了工作负担，提高了办事效率。二是结合“医保服务进万家、提升民生可感度”活动，安排骨干力量对乡镇医保专干、卫生院医保专干、村医、村级医保专干进行相关医保经办服务操作流程培训。同时，推送经办服务操作流程短视频等形式，加强业务培训。三是结合“真抓实干”“大抓落实”考核要求，加强全县村（社区）医保工作队伍建设，21个乡镇404个村（社区）共配备404名专职医保人员。

3.依法行政工作落实有差距。

整改情况：一是加强政策法规学习。组织全体干部职工学习《湖南省行政执法公示办法》《湖南省重大行政执法决定法制审核办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等。二是提升行政执法能力。对机关干部开展行政执法培训，组织干部参加行政执法考试，考试通过率100%。三是加大执法公开力度。通过县政府网站向社会及时公开所有行政执法基本信息、处罚结果信息。按照县委巡察组的立行立改要求，将相关卫生院的行政处罚决定书挂在县政府网站上进行公示。四是提升执法案卷质量。严格执行《中华人民共和国行政处罚法》和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，规范行政执法案卷，在县司法局组织的2024年度行政处罚案件评查中，医保行政处罚案卷评查等级为“优”。五是建立案件审核机制。出台《行政处罚集体讨论和案件审查工作规则》，对重大案件进行集中讨论，对他人代签法制审核意见及案卷评查中有问题的相关人员进行约谈。

4.基金监管有短板。

整改情况：一是加强进销存日常监管。下发《关于进一步规范医保定点医药机构进销存管理相关事宜的通知》，指导定点医药机构建立和完善进销存管理制度，利用国家医保信息平台智能监管子系统加强日常监管，并对部分医疗机构进销存开展现场测试。二是加大教育处罚力度。对巡察发现问题的定点医疗机构主要负责人进行集中约谈；对33家涉及违规行为的定点医疗机构立案调查，并及时处理，医疗机构处罚率50.8%，药店处罚率4.2%；对违规使用医保基金的行政处罚案的不规范归档立行立改，欠款已催缴到位，归档工作已经完成；对已查处结案的案件，选择有宣传教育普法意义的进行曝光。三是推动形成工作合力。加强同县卫健局工作对接，县卫健主管部门对相关村卫生室开展门诊静脉输液和使用抗菌药物等医疗服务行为已经核准；进一步强化同卫健、市监、公安和财政等部门联合监管，建立和完善了信息共享、监管协同、工作会商等制度。四是加强社会监督力量。督促沅陵镇聘用2名县人大代表为社会监督员，并送达聘书。

5.调整慢特病待遇标准不及时，导致部分患者利益受损。

整改情况：一是加大医保窗口工作人员业务培训力度。开设“医保大讲堂”积极开展培训，创新“综合柜员制”改革，创新开发大病保险预警、医疗救助分析程序，其中综合柜员制改革成效明显，成功经验在2025年全市医保工作会上推介。二是推动工作人员转变作风。由中心主任约谈特殊病种分管副主任、经办人员，强化主动服务意识，严格落实经办服务规程，举一反三，努力提升为民办实事的能力和水平。三是积极主动担当作为。局党组坚持问题导向，优化工作程序，省去患者个人申报环节，并组成专门队伍，对三年来申报冠心病的特殊病种人员进行全面起底，对清查出来的500多名冠心病PCI人员资料进行初核，基本确认符合申报资格，并重新组织专家进行集中评审认定，并按法定程序在系统中统一修正待遇信息，确保及时变更到位。

6.监督落实“两病”和普通门诊报销政策有偏差，出现向群众打欠条现象。

整改情况：一是加大培训力度。在提升群众满意度活动中全覆盖开展宣传活动，将基层医疗机构对城乡居民普通门诊（含两病门诊）使用统筹基金的相关政策统一纳入培训。二是加大查处力度。对定点医疗机构造成医保基金损失的行为立案调查，并向县纪检监察机关移送问题线索，目前已移送问题线索8个，县纪委监委对责任人均做出了处理。三是开展警示教育。通过医保基金集中宣传月活动开展警示教育，筑牢法纪防线，提升相关人员自律意识。

7.落实意识形态责任制有差距。

整改情况：一是局党组理论学习中心组对《中共中央、国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国家医保局、国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》等文件进行集中学习；全面落实上级文件精神，对县中医院中医药方面工作进行支持，在DIP支付医院综合权重系数上面，加强对县中医院的支持，在中医传承创新发展方面增加系数0.03。二是调整领导班子成员分工，进一步明确意识形态工作主体责任、第一责任人责任和“一岗双责”；2024年度领导班子民主生活会、班子成员述职报告中，均有意识形态工作内容。三是着力消除医保领域负面舆情影响。巡察结束至今，已召开4次意识形态暨网络舆情专题会议，分析研究当前医保方面舆情要点，建立网络舆情和信访接待工作专班，应对网络舆情，每月报送舆情风险排查表。在2025年度参保缴费宣传中，县医保局联合税务部门采取多种方式开展政策宣传，特别是在县辰州中学多媒体教室，县医保局对县教育局及全县70余所中小学、幼儿园的负责人进行医保政策培训，就如何落实医保政策，做好学校医疗保障工作进行了深入的宣讲；2025年5月中共沅陵县委教育工作领导小组将医保宣传纳入《2025年县级层面中小学社会事务进校园事项白名单》。

（二）反馈问题：落实全面从严治党战略部署有差距，以人民为中心的发展理念根植不深

8.违反中央八项规定精神现象时有发生。

整改情况：一是规范津补贴发放。召开领导班子成员专题会议，退回违规、变相发放津补贴。二是规范公务接待活动。明确公务接待管理相关制度、精神要求，公务接待严格按照《党政机关国内公务接待管理规定》《湖南省党政机关国内公务接待管理规定》《沅陵县党政机关国内公务接待实施细则》的规定执行。三是结合整治违规吃喝专项行动，围绕7个方面开展自查自纠。四是树牢“过紧日子”思想，深入贯彻落实《党政机关厉行节约反对浪费条例》，进一步弘扬艰苦奋斗、勤俭节约的优良作风。

9.财务内控制度执行不严。

整改情况：一是完善采购管理制度。严格执行沅陵县采购办文件精神，采购商品全部通过电子卖场采购。二是严格财务开支审批。规范报账程序，对报销事项严格审核把关，对不符合规定报销的交通补助及时清退到位，对报账资料不完善的，无相关培训和会议通知的，已将相关会议通知补充完善。

10.履行医保服务协议不严格，基金预拨、结算随意化。

整改情况：一是积极争取市局支持，每个季度及时向市局申请医保基金拨付，并实时追踪，确保季度内医保基金按时到账，定点医药机构、老百姓医保费用得到及时结算和拨付。二是加强同保险部门沟通，下发工作督导函，要求保险公司按季度准时提供相应的发票，确保资金按时支付到位。并约谈人保财险公司（承办意外伤害结算工作）负责人，要求其严格按照经办服务规程和财务规定开展医保服务。2024年医保事务中心按时给人保财险公司拨付4个季度意外伤害费用。三是加强异地就医审核结算工作，积极利用异地就医平台、智能审核监管系统，及时清算职工和居民医保异地就医结算费用。

11.医疗救助金审核发放不规范。

整改情况：一是认真落实《湖南省医疗救助办法》，要求各乡镇在10个工作日内完成资料收集和入户调查，并严格按照要求进行申请前、救助后公示；约谈人保财险公司未按办理时限进行医疗救助审核的相关负责人。二是加强业务督导，按月对第三类医疗救助的对象资格、公示、材料进行抽查，把6份存在瑕疵的医疗救助申报资料，责令保险公司整改。三是督促救助申请前后无公示的七甲坪镇、陈家滩乡、北溶乡和救助后无公示的官庄镇、荔溪乡、北溶乡、筲箕湾镇全部完成问题整改。

12.践行人民至上理念不够。

整改情况：一是开展专项督查。由分管县领导牵头，多次召开分析调度会，对50多家定点医疗机构进行解剖分析，分门别类下发工作提示函。同时，从制度层面将住院目录外费用占比纳入定点医疗机构医保协议管理范围，纳入年终绩效考核，实行按月排名，并对排名靠后责任落实不力的单位进行督导、诫勉谈话。二是对全县定点医疗机构的医保基金使用加大监管力度，规范医疗服务行为，减少过度检查、低标入院和目录外用药。三是与医疗机构基本医保目录外费用占比超标的定点医疗机构进行补充协议，共签订59份补充协议。四是对巡察发现套取医保基金行为的定点医疗机构进行立案调查处理，责令对违规行为及时纠正。五是下发关于组织定点医疗机构对照问题清单再次开展自查自纠的通知，开展打击欺诈骗保“百日行动”，对存在类似串换药品、虚记医疗费用等违规违法行为的医院进行立案调查。

（三）反馈问题：落实新时代党的组织建设工作有差距，党的领导作用发挥不充分

13.班子建设有待加强。

整改情况：一是着力建立长效机制。重新修订《沅陵县医疗保障局各项制度汇编》，把与各医药机构、保险公司签订的相关服务协议及年度协议执行情况，大额度基金预拨、结算等事项已纳入党组会议“三重一大”讨论事项。二是加强部门联动。积极推进沅陵县“三医联动”“六医协同”集成改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。协同县卫健局起草《沅陵县医疗保障综合改革工作方案》《沅陵县紧密型医共体医保支付方式改革试点方案》《沅陵县民营医药机构药品耗材集采改革试点方案》《沅陵县基层门诊统筹按人头包干付费改革试点方案》等，各项改革措施正在有条不紊地落实之中。三是下发《关于开展常态化医保巡察监管工作的通知》，扎实推进医保常态化监管工作，有效遏制定点医药机构以“挂床住院”“串换药品”等为手段的欺诈骗取医保资金的现象；制定《沅陵县2025年医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，积极开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治。

14.落实民主集中制和“三重一大”决策制度有差距。

整改情况：一是结合医保工作实际，进一步修改完善“三重一大”制度，明确决策范围、程序和责任，确保制度更加科学规范。二是严格规范决策流程，坚持集体领导、民主集中、会议决定的原则，落实主要领导末位表态制，并组织班子成员对“三重一大”制度落实进行自我剖析，举一反三，强化制度执行。三是主动接受纪检监察监督，邀请纪检监察组成员参加涉及研究“三重一大”事项的会议。

（四）反馈问题：落实市、县审计反馈问题整改有差距

15.落实市、县审计整改有差距。

整改情况：坚持问题导向，对审计发现问题立行立改、举一反三。一是加大对定点医药机构基金使用的监督力度，对超标准收费、重复收费、分解项目收费、串换项目收费、超限用药、过度检查等造成医保基金损失行为开展自查自纠，督促医药机构主动退回基金。二是通过“双随机、一公开”形式，联合卫健部门开展违规使用医保基金专项检查，对6家定点医药机构立案调查，追回基金并做出行政处罚。三是通过日常审核、监督检查、交叉检查线索移交等方式，全年对定点医药机构立案29家，追回基金并做出行政处罚。

三、继续深化后续整改

全面改进和加强各项工作，切实做好巡察“后半篇文章”，确保各项整改任务全面完成。一是在履行从严治党主体责任上再加力。牢固树立政治纪律和政治规矩意识，把落实巡察整改当作自我净化、自我纠偏、自我完善、自我提升的良好契机，切实增强巡察整改工作政治责任感和政治敏锐性，局党组切实担负起巡察整改的主体责任，坚持问题导向，强化工作措施，带头落实整改。二是在巩固巡察整改成效上再发力。坚持目标不变、力度不减，持续推进巡察整改工作，确保高标准全面完成整改任务。对已经完成的整改任务，适时组织“回头看”；对正在整改的问题，紧盯不放、一抓到底；对整改不力、问题反弹的部门和个人严肃追责，以刚性约束倒逼责任落实，巩固整改成果，确保取得实实在在的效果。三是在建立完善长效机制上再用力。把握好“当下改”与“长久立”的关系，把整改成果融入日常工作，抓在经常，努力实现整改一个问题、推动一项工作；坚持举一反三，深入查找工作中存在的其他问题和不足，进一步完善各项规章制度，堵塞管理漏洞，形成用制度管人、管事的长效机制，注重从源头上解决问题，从制度上研究治本之策，做到同类同改。四是在转化成果推动工作上再努力。切实把巡察整改成果转化为推动全县医保工作高质量发展的强大动力，将巡察整改成果与日常工作结合，把整改要求融入医保基金监管、参保缴费、待遇保障等核心业务流程。以整改实效破解日常工作中的堵点难点，形成“整改—提升 —再整改—再提升”的良性循环，实现以整改促落实、以落实促发展，推动全县医疗保障工作再上新台阶。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我局反映，联系电话：4224550，电子邮箱：850126557@qq.com。

沅陵县医疗保障局党组

2025年7月31日